Inschrijven

email address: Leave this field email-address blank:
Homepage: Leave this field homepage blank:
URL: Do not fill out this field url:
Comment: Leave this field comment blank:

Page1

NAW Gegevens
Voornaam*:
Achternaam*:
Geboortedatum*:
Geslacht*:		Man Vrouw
Straat*:
Huisnummer*:
Postcode*:
Woonplaats*:
Mobiele telefoon*:
Telefoon:
E-mailadres*:
BSN Nummer*:
Nieuwe apotheek*:

Pagina 2

Erfelijke ziektes
Suikerziekte*:		Zelf Familie Nee
Verhoogd cholesterol:		Zelf Familie Nee
Hoge bloeddruk:		Zelf Familie Nee
Beroerte of hersenbloeding:		Zelf Familie Nee
Hart- en vaatziekten voor 60e jaar*:		Zelf Familie Nee
Astma / COPD / Longemfyseem*:		Zelf Familie Nee
Trombose:		Zelf Familie Nee
Borstkanker:		Zelf Familie Nee
Andere vormen van kanker::		Zelf Familie Nee
Heeft u een allergie?:		Ja Nee
Zoja, waarvoor?:
Uw Levensstijl
Rookt u?*:		Ja Nee
Wat is uw gewicht? (in KG)*:
Wat is uw lengte? (in cm)*:
Medicatie
Gebruikt u momenteel medicatie*:		Ja Nee
Gebruik Anti-Conceptie?:		Ja Nee
Zoja, welke?:
Opt-in (zie ook www.vzvz.nl)
Opt-in*:		Akkoord Niet akkoord
Behandelovereenkomst
Inschrijven bij PRAKTIJK61*:		Akkoord